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【专家观点】“GW-ICC”王勇:ACS患者合并房颤的抗栓治疗策略——最新研究证据与指南见解
发布者:CN    发布于:2015-11-02

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转载自:国际循环

       合并心房颤动(AF)的急性冠脉综合征(ACS)患者同时具有动脉系统及静脉系统血栓风险,有必要同时进行抗凝与抗血小板治疗。临床实践中,需要评估患者的血栓及出血风险选择合适的抗栓治疗方案。在第二十六届长城国际心脏病学会议上,来自中日医院的王勇教授,以流行病学为切入点,从PCI术前停用口服抗凝药(OAC)及桥接治疗选择、急性心脏缺血事件发生后/PCI术后抗血小板与抗凝兼顾、新型口服抗凝药(NOAC)应用及国内外指南推荐梳理等几大方面就ACS合并AF患者的抗栓治疗策略作了专题解析。

 

ACS合并AF的流行病学

   中国AF患者已达近1000万,其中20%~30%合并冠心病。ACS患者中10%~21%合并AF,其中以高龄及心肌梗死患者中AF患病率更高。AF可显著增加ACS患者死亡、缺血性卒中及颅内缺血等不良事件发生风险,对患者预后有显著影响。合并AFACS患者同时具有动脉及静脉系统血栓风险,既需要抗凝治疗又需要抗栓治疗。

 

PCI术前停用OAC及桥接治疗选择

   目前尚缺乏以普通肝素或低分子肝素替代OAC进行桥接的证据,OAC的停药时间长短、术后何时启用均取决于对患者血栓形成及出血风险的个体化评估。此外,需要强调的是,经桡动脉穿刺前不间断OAC抗凝策略并不增加PCI围术期出血并发症,可用于替代传统肝素桥接策略。另外,对既往应用新型口服抗凝药的患者,在非紧急PCI时可停用48小时,以普通肝素或低分子肝素代之。

 

术后如何兼顾抗血小板与抗凝

   该类患者的理想抗栓策略应兼顾和平衡抗栓效果与出血风险。近期荟萃分析提示,三联抗栓治疗虽可降低卒中风险,但可增加出血风险;注册研究及RCT研究结果表明,时程过长的三联抗栓治疗有害无益,会增加不良事件。总结现有临床研究结果可见:就预防缺血卒中而言三联抗栓效果优于DAPT;就出血风险而言,三联抗栓>华法林+氯吡格雷>华法林+阿司匹林>DAPT;就降低心肌梗死及死亡风险而言,各抗栓治疗策略并无显著差异;就全因死亡而言,OAC+阿司匹林、DAPT可增加全因死亡风险。就三联抗栓治疗而言,我们可通过PCI路径、支架类型及P2Y12受体抑制剂选择(选择经桡动脉途径、新一代DES及氯吡格雷)、应用较低剂量NOAC及质子泵抑制剂来减少其出血并发症风险。

 

NOAC应用

   目前尚无研究直接评估NOACACS合并AF患者中的应用,并无充分证据支持对该类患者而言,NOAC优于华法林

 

国内外主要指南梳理

   综合2014年非瓣膜性AF合并ACS或拟行TAVR患者抗凝管理全球共识及2015年中国AF患者卒中防治指导规范等多项国内外指南,可见对合并AFACS患者需同时进行抗凝与抗血小板治疗;抗栓治疗时应首先评估其卒中、出血及栓塞风险,尽量缩短三联抗栓治疗时程。需要强调的是,鉴于目前循证证据水平不足,指南推荐多辣子亚组分析及队列研究,需要进一步开展高质量RCT为临床决策提供证据。

 

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